姓　  名

性别

出生　　　 年　  月　  日

婚否

半身一寸脱帽照片

体检医院骑缝章

文化程度

民族

职业

籍　  贯

考生本人通信地址

原毕业学校或工作单　  位

联系

电话

既往病史

（以上由考生本人如实填写）

五官科

眼

裸眼视力

左

矫正视力

左  矫正度数：

医师意见

（签字）

1.眼科

2.耳鼻喉科

3.口腔科

右

右  矫正度数：

其他眼病

色觉检查

彩色图案及编码

单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄

耳

听力

左

　　　　  公尺

耳疾

右

　　　　  公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦疾病

颜面部

咽喉

口腔

唇

门齿

其他

外科

身长

　　  公分

体  重

　  公斤

皮肤

医师意见

（签字）

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关节

平足

其他

内

科

血压

　　　　　　　  毫米

　　　　　　　  贡柱

心率

（次/分）

医师意见

（签字）

发育及

营养状况

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

化验检查

（要附化验单据）

血

肝功

尿

胸部放射线检查

其他检查

口吃

外貌异常

体检结论

　　　　　　　　　　  负责医师签字：　　　　　  （盖章）

体检医院意见

　　　　　　　　  体检医院　　　  年　  月　  日（盖章）

复审意见

　　　　　　　　　 复审单位签字：　　　　　  （盖章）

备　  注